Điều trị tắc mạch phổi theo phác đồ của bác sĩ chuyên khoa mạch máu

Đại cương về điều trị tắc động mạch phổi

Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp cần dựa trên những triệu chứng lâm sàng, kết hợp với các yếu tố nguy cơ và kết quả siêu âm mạch máu, định lượng D- Dimer. Thông qua kết quả siêu âm mạch máu hoặc chụp cắt lớp vi tính, bác sĩ chuyên khoa sẽ xác định được vị trí của cục máu đông trong động mạch và có biện pháp điều trị phù hợp nhất.

Điều trị tắc động mạch phổi cấp cần phải được thực hiện nhanh và gấp rút ngay khi nghi ngời có rối loạn huyết động. Nếu không có biểu hiện rối loạn huyết động, bác sĩ cần thực hiện các xét nghiệm khác như mô hình tiên lượng sPESI hoặc PESI cùng với kĩ thuật siêu âm tim để được trợ giúp.

Hình ảnh cục máu đông gây tắc mạch phổi 

Một số điểm nhấn trong phác đồ điều trị tắc động mạch phổi

1. Thuốc chống đông đường uống

Thuốc chống đông là phương pháp giúp ngăn chặn tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Thuốc chống đông điều trị tắc động mạch phổi cần được sử dụng ngay khi có các dấu hiệu nghi ngờ. Thời gian dùng ít nhất 3 tháng. Một số loại thuốc chống đông thường dùng bao gồm:

+ Heparin trọng lượng phân tử thấp, không phân đoạn hoặc fondaparinux trong khoảng 5 – 10 ngày, sau đó tiếp tục duy trì thuốc kháng vitamin K đường uống.

+ Có thể thay thế thuốc kháng vitamin K đường uống bằng một số loại khác như: edoxaban, dabigatran, rivaroxaban, apixaban. Trong đó rivaroxaban và apixaban có thể dùng ngay từ ngày đầu tiên sau khi đã tiêm fondaparinux hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp. Apixaban nên dùng liều cao trong tuần đầu tiên, còn rivaroxaban cần dùng liều cao trong khoảng 3 tuần đầu.

2. Một số loại thuốc chống đông mới điều trị tắc mạch phổi

Rivaroxaban, apixaban và dabigatran là những loại thuốc chống đông mới được chỉ định trong điều trị tắc mạch phổi được nghiên cứu có hiệu quả tốt, có thể dùng để thay thế thuốc kháng vitamin K.

Điều trị tắc mạch phổi thường dùng tiêu sợi huyết hoặc Heparin trước, sau khi bệnh nhân ổn định tình hình sẽ được chuyển sang dùng rivaroxaban liều lượng 15mg x 2 lần/ngày trong khoảng 3 tuần, sau đó tiếp tục dùng tăng giảm liều lượng 20mg x 1 lần/ngày trong 3 tháng tiếp theo kết hợp theo dõi định kỳ. 

Một số loại thuốc chống đông đường uống và đường tiêm theo phác đồ điều trị 

3. Lưu ý về thời gian điều trị tắc mạch phổi bằng thuốc chống đông

Điều trị bằng thuốc chống đông kéo dài mang lại mục đích đề phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Lựa chọn kinh điển nhất vẫn là thuốc kháng vitamin K dùng trong thời gian dài, hoặc áp dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp cho người mắc ung thư hoặc phụ nữ có thai.

Đa số các trường hợp tắc động mạch phổi đều phải dùng thuốc chống đông ít nhất 3 tháng. Sau khoảng 6 tháng đến 1 năm nếu đột ngột dừng thuốc có tỉ lệ tái phát tắc mạch phổi rất cao. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng dùng thuốc chống đông kéo dài trong điều trị tắc mạch phổi có thể làm giảm 90% nguy cơ thuyên tắc huyết khối nhưng nguy cơ chảy máu lên đến >1%.

Riêng đối với bệnh nhân ung thư mắc huyết khối tĩnh mạch thường có tỉ lệ tái phát khoảng 20%. Vì vậy, bệnh nhân ung thư cũng cần điều trị dự phòng với liều lượng phù hợp.

Với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như: người vừa trải qua phẫu thuật, phụ nữ có thai, uống thuốc tránh thai hàng ngày hoặc điều trị bằng hormone thay thế, người phải nằm bất động… chỉ cần áp dụng dùng thuốc chống đông khoảng 3 tháng.

Những đối tượng có tiền sử mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, bệnh Lupus, mắc hội chứng kháng phospholipid; thiếu hụt antithrombin III, thiếu hụt protein C hoặc S,  đồng hợp tử yếu tố V Leiden và prothrombin G20210A là những đối tượng cần chú ý xem xét dùng thuốc chống đông vô thời hạn để giảm tối đa nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.

Điều trị tắc mạch phổi bằng biện pháp tái tưới máu phổi

Tái tưới máu phổi bao gồm các phương pháp: Dùng thuốc tiêu sợi huyết, lấy huyết khối qua catheter và phẫu thuật loại bỏ huyết khối. Dùng thuốc tiêu sợi huyết được khuyến khích sử dụng đầu tiên, nếu không thấy hiệu quả mới xem xét 2 phương pháp còn lại. Cụ thể như sau:

1. Dùng thuốc tiêu sợi huyết  

Thuốc tiêu sợi huyết được chỉ định áp dụng cho các trường hợp:

- Các trường hợp có nguy cơ tử vong cao vì tắc động mạch phổi.

- Trường hợp bệnh nhân có biểu hiện ngừng tuần hoàn được chẩn đoán do tắc động mạch phổi.

- Huyết khối tăng kích cỡ và có dấu hiệu lan rộng.

-  Tắc động mạch phổi gây giảm oxi trong máu.

- Tình trạng huyết khối tự do trong nhĩ phải hoặc thất trái.

- Tắc động mạch phổi xảy ra ở bệnh nhân có lỗ bầu dục PFO.

2. Phương pháp lấy huyết khối qua Catheter  

Can thiệp nội mạch bằng cách lấy huyết khối qua Catheter được cân nhắc sử dụng trong điều trị tắc mạch phổi khi có rối loạn huyết động, đã điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết nhưng không hiệu quả.

Phương pháp này cũng nên áp dụng cho các trường hợp có huyết khối ở thân chung của động mạch phổi, vị trí động mạch nhỏ do can thiệp bằng phẫu thuật lấy huyết khối có thể dẫn đến nguy cơ thủng phổi, rách màng phổi.

Một số phương pháp lấy huyết khối qua Catheter thường dùng như:

- Lấy huyết khối thuỷ lực bằng dụng cụ rheolytic.

- Dùng Catheter hút huyết khối

- Dùng rotational thrombectomy – khoan lấy huyết khối.

Phương pháp này cần cần được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ có chuyên môn cao, ứng dụng kĩ thuật hiện đại để ngăn chặn những biến chứng nguy hiểm như: rách động mạch phổi, chảy máu toàn thân, tắc mạch vùng xa, suy thất phải nặng, rối loạn nhịp tim, biến chứng bệnh thận, thậm chí tử vong.

3. Phương pháp phẫu thuật lấy huyết khối

Phẫu thuật lấy huyết khối động mạch phổi được tiến hành khi bệnh nhân mắc tắc mạch phổi chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết. Ngoài ra, những người có huyết khối ở bên phải buồng tim cũng cần phải thực hiện biện pháp điều trị này.

Phẫu thuật lấy huyết khối bắt buộc phải được thực hiện bởi bác sĩ có chuyên môn, trong phòng mổ có trang bị đầy đủ các loại tim phổi máy. Bệnh nhân sẽ được gây mê toàn thân, mở đường ngực qua ức xương giữa kết hợp sử dụng hệ thống máy tim phổi đẳng nhiệt.

4. Điều trị tắc mạch phổi bằng cách đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ giúp giảm tỉ lệ tử vong do tắc động mạch phổi cấp. Phương pháp này chỉ định áp dụng cho những bệnh nhân mắc tắc động mạch phổi cấp chống chỉ định với thuốc chống đông máu hoặc trường hợp tắc mạch phổi tái phát sau khi dùng thuốc chống đông.

Lọc tĩnh mạch chủ dưới gồm có 2 loại lưới là lưới ngắn hạn và lưới lọc dài hạn. Loại lưới ngắn hạn thường dùng trong thời gian ngắn, có thể được rút bỏ sau khoảng vài ngày. Biến chứng đặt lưới lọc có tỉ lệ tử vong khoảng 10% nên cần cẩn trọng khi thực hiện phương pháp này. 

Trên đây là phác đồ điều trị tắc mạch phổi theo ý kiến của các chuyên gia mạch máu. Bất kì phương pháp nào như dùng thuốc chống đông, thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật hay đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới đều phải được xem xét kĩ để tránh biến chứng tử vong.